메디칼타임즈=최선 기자생체 조직으로 만든 생체판막의 사용이 증가하고 있는 가운데 생체판막을 활용한 대동맥판막치환술(surgical aortic valve replacement, SAVR) 후 조기에 와파린을 사용하면 사망 위험을 최대 32%까지 낮출 수 있다는 연구 결과가 나왔다.미국 메이요클리닉 심장혈관외과 잉황(Ying Haung) 교수 등이 진행한 SAVR 수술 후 조기 항응고제 투약의 효과 연구 결과가 미국의학지 메이요클리닉 프로시딩즈 12월호에 게재됐다(doi.org/10.1016/j.mayocp.2023.08.012).생체 조직으로 만든 생체판막 SAVR에도 와파린 사용 시 사망률 감소 등의 효용이 있다는 연구 결과가 나왔다.대동맥판막 협착은 좌심실에서 대동맥으로 피가 유출되는 부위에 있는 판막인 대동맥판막이 좌심실이 수축할 때 잘 열리지 않는 질환으로 협착을 근본적으로 개선하는 약물이 없어 물리적으로 손상된 판막을 제거하고 인공판막을 삽입하는 인공판막 치환술이 필요하다.인공판막은 크게 금속재질로 만든 기계판막과 동물이나 사람의 생체조직으로 만든 생체판막이 있는데 바이오 기술로 만든 생체판막은 와파린과 같은 항응고 치료를 받지 않을 수 있어 생체판막을 활용한 SAVR 시술이 지난 10년간 크게 증가했다.잉황 교수 등 연구진은 생체판막 SAVR 환자들이 수술 후 조기 항응고제 치료를 통해 혜택을 받을 수 있는지에 대한 명확한 해답이 나오지 않았다는 점에 착안, 코호트 분석에 착수했다.미국의 상업보험 및 메디케어 등록 데이터를 기반으로 2007년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 생체판막 SAVR을 받은 환자들을 와파린 사용군과 비사용군으로 나눴다.와파린 사용군은 SAVR 수술 후 30일 이상 지속적인 처방을 한 경우로 정의했다.SAVR을 받은 환자 1만 589명 중 7659명(72.3%)이 와파린 비사용군이었고 2930명(27.7%)이 와파린 사용군이었다.성향 매칭 후 2930쌍을 평균 4.1개월 추적 관찰한 결과 전체 사망률은 와파린 사용군이 비사용군 대비 32% 낮았고(HR 0.68), 혈전색전증의 누적 발생률 역시 와파린 사용군이 38% 가량 낮았다(HR 0.62).주요 출혈 사건의 누적 발생률은 와파린 사용군이 2배 가량 높았지만(HR 1.94), 출혈 발생률 자체는 각각 4% 대 2.3%로 상대적으로 적은 편이었다.잉황 교수는 "생체판막을 사용한 SAVR의 경우 와파린을 사용하는 것이 사용하지 않는 것 대비 모든 원인으로 인한 사망률이 낮고 혈전색전증 위험이 감소했다"며 "와파린 사용은 주요 출혈 사건 위험 증가와 관련이 있지만 출혈의 위험은 크지 않기 때문에 혈전색전증 및 사망 위험 감소 측면에서의 이점을 고려할 때 허용 가능한 위험일 수 있다"고 결론 내렸다.

메디칼타임즈=이지현 기자한국인은 서구 대비 심장판막 연령이 약 5세 높아 그에 맞는 판막치환술 기준을 적용해야 한다는 연구 결과가 나왔다. 김준범 서울아산병원 심장혈관흉부외과 교수가 대동맥판막치환술을 시행하고 있는 모습.  (사진제공: 서울아산병원)서울아산병원 심장혈관흉부외과 김준범 교수, 심장내과 김대희 교수팀이 심장판막 치환술을 받은 2만 4천여 명의 나이와 판막 유형에 따른 생존율을 비교 분석했다.그 결과 대동맥판막 치환술의 경우 65세 미만, 승모판막 치환술의 경우 70세 미만일 경우 조직판막보다 기계판막을 사용하는 것이 더 안전하다는 연구 결과를 최근 발표했다. 이는 국내 대규모 데이터를 기반으로 진행된 연구인만큼 인공판막 선택의 가이드라인을 제공할 수 있을 것으로 보인다.연구팀에 따르면 심장판막은 혈액이 한 방향으로 일정하게 흐르도록 도와주는 얇은 막으로 노화, 염증 혹은 선천적 기형 등으로 판막이 원활하게 개폐되지 않으면 호흡곤란, 가슴 통증, 실신 등의 증상이 발생한다.방치할 경우 폐부종, 심정지 등의 합병증으로 사망 위험이 높아져 기존 판막을 인공판막으로 교체하는 심장판막 치환술이 시행된다. 주로 혈액의 압력이 강한 대동맥판막과 승모판막에 문제가 발생한다.이때 인공판막은 기계판막이나 조직판막 중 환자의 나이나 성별 및 상태에 따라 선택하는데 기계판막은 한 번 시술하면 반영구적이지만 혈전 위험이 있어 항응고제 복용이 필요하다. 조직판막은 항응고제를 복용하지 않아도 되지만 15~20년 정도의 조직판막 수명 때문에 재수술이 필요할 수 있다.대개 젊은 연령대의 환자는 기계판막을, 고령의 경우에는 조직판막을 사용하지만, 이를 구분하는 연령의 기준점에 대한 연구는 대부분 해외 데이터이기 때문에 국내 환자를 대상으로 한 연구가 필요한 실정이었다.연구팀은 국민건강보험 데이터를 활용해 2003년부터 2018년까지 심장판막 치환술을 받은 환자 2만4375명의 나이와 인공판막 종류에 따른 사망 위험을 비교 분석했다.사망 위험은 인공판막 이외의 특성을 비슷하게 보정하는 역확률 치료가중치를 적용해 위험비를 통계적으로 산출했다.우선 대동맥판막 치환술을 받은 환자를 연령대별로 판막 종류에 따른 사망 위험을 분석한 결과, 조직판막 환자가 기계판막 환자에 비해 40~54세에서는 사망 위험이 2.18배, 55~64세에서는 1.29배 높았다. 반면 65세 이후부터는 조직판막 환자가 기계판막 환자에 비해 사망 위험이 약 1.23배 감소한 것으로 나타났다.승모판막 치환술의 경우 조직판막 환자가 기계판막 환자에 비해 55~69세에서는 사망 위험이 1.22배 높았다. 대동맥판막과 승모판막 모두 치환한 환자의 경우 조직판막 환자가 기계판막 환자에 비해 55~64세에서는 사망 위험이 2.02배 높았다.김준범 교수(심장혈관흉부외과)는 "심장판막 치환술에서 어떤 인공판막을 사용할지 결정하는 건 매우 중요하면서도 까다로웠지만 국내를 비롯한 아시아 환자를 대상으로 진행된 연구가 없었다"며 "인공판막 선택의 국내 연령 기준이 서구의 기준보다 약 5~10세 높은 만큼, 국내 기준을 적용함으로써 심장판막 질환자들을 더욱 안전하게 치료할 수 있을 것으로 판단된다"고 말했다.김대희 교수(심장내과)는 "이번 연구는 국민건강보험 빅데이터를 활용하여 발표된 첫 심장판막 관련 연구다. 이외 진행 중인 여러 건의 연구를 통해 향후 우리나라 환자의 인공판막 선택 기준에 대한 보다 정밀한 근거를 제시할 수 있을 것으로 기대된다"고 말했다.한편, 이번 연구 결과는 미국 의학협회 저널인 자마 네트워크 오픈(JAMA Network Open, 피인용 지수 13.360)에 최근 게재됐다.

메디칼타임즈=최선 기자가슴을 열어 판막을 인공 판막으로 교체하는 수술법 대동맥판막치환술(SAVR)과 가슴을 열지 않고 동맥을 통해 판막을 교체하는 시술 경피적 대동맥판막치환술(TAVI)을 비교한 결과 추가 시술이 필요한 환자의 비율이 TAVI 쪽에서 3.7배 낮은 것으로 나타났다.추가 혈관재개통술 비율 역시 TAVI 군이 2.5배 낮았다.5일 의학계에 따르면 각각 TAVI와 SAVR을 받은 환자군에서의 후속 조치 발생 비율을 비교한 연구가 국제학술지 자마네트워크에 게재됐다(doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.49321).자료사진노화에 따라 혈관벽이 두꺼워지는 것처럼 심장 판막도 석회화되고 굳어진다. 이런 경우 기존에는 가슴을 열어 문제 판막을 인공 판막으로 교체(SAVR)해야 했지만 보다 간단하게 동맥을 통해 심장에 도달, 인공 판막을 삽입하는 TAVI가 개발되면서 점차 보편화되는 추세다.최근 유럽심장학회/유럽심장흉부외과학회(ESC/EACTS)는 TAVI와 SAVR를 비교하는 무작위 임상 시험(RCT)에 대해 프로토콜 준수 여부에 따라 편향이 발생할 수 있다고 우려한 바 있다.미국 하버드 보건대학원 역학과 파비오 바릴리 등 연구진은 8849명의 참가자를 포함하는 TAVI와 SAVR을 비교한 RCT를 재분석하는 방법을 통해 후속 추적관찰 실패, 추가 시술 등의 발생률을 비교했다.2007년 1월 1일부터 2022년 6월 6일까지 MEDLINE, Embase, Cochrane 등에 등록된 연구에 대한 체계적인 검토를 통해 8건의 RCT(TAVI(n = 4458), SAVR(n = 4391))를 식별했다.1차 연구 종말점은 무작위 할당 치료 이탈(DAT) 비율, 추적관찰 실패, 추가 중재를 받은 환자 및 추가 심근 혈관재생술 여부였다.분석 결과 DAT의 통합 비율은 4.2%였으며, 연구 간에 상당한 이질성이 발견됐다. DAT는 선택적 패턴을 보여 SAVR 그룹에 비해 TAVI 그룹에서 6.2배 더 낮았다.환자를 배정한대로 분석하는 ITT(intention to treat) 분석을 수행하지 않은 5개 연구에서 DAT 비율은 3.6%였고 SAVR 그룹과 비교해 TAVI 그룹에서 DAT의 비율이 6.2배 더 낮았다.이어 수술 및 시술 이후 추적관찰에 실패하는 비율은 평균 4.8%였으며, TAVI 그룹과 SAVR 그룹 비교에서 TAVI가 추적 관찰 실패 위험이 2.56배 더 낮았다.추가 시술이 필요한 경우도 TAVI가 적었다.추가 시술의 통합 발생 비율은 10.4%였는데 두 그룹에서 추가 치료를 받는 비율이 달랐다. TAVI 그룹에서는 4.6%에 그친 반면 SAVR 그룹은 16.5%로 SAVR가 약 3.6배 가량 많았다.추가 혈관재생술의 합산 비율은 7.5%였으며, TAVI 그룹의 합산 비율은 4.5%, SAVR 그룹의 합산 비율은 10.8%이었다.연구진은 "이번 연구는 TAVI와 SAVR을 비교해 상당한 비율의 DAT, 추적관찰 실패, 추가 절차 필요성에 대해서 두 그룹간에 불균형이 있음을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부가 이전 정부의 보장성 강화 정책, 일명 문재인 케어 추진을 위해 한시적으로 만든 전담조직 존폐에 따라 산하기관 내에 설치된 관련 부서도 재편 기로에 놓였다.그 과정에서 이전 정부에서 새롭게 등장한 개념인 '예비급여'라는 단어는 없어질 것이라는 전망도 나왔다.복지부는 지난 2018년 문재인 케어 추진을 위한 전담조직으로 의료보장심의관을 신설하고 산하에 예비급여과와 의료보장관리과를 뒀다. 이들 조직은 한시적으로 설치된 만큼 복지부는 올해 말까지 해당 조직의 방향성을 결정해야 한다. 선택지는 폐지, 연장, 개편 등 총 세 가지.복지부 의료보장심의관 존폐 움직임은 심평원에도 일정부분 영향을 미친다.이에 따라 복지부 업무를 주로 위탁 수행하는 건강보험심사평가원도 덩달아 관련된 업무 조정에 대한 고민을 해야 하는 상황에 놓였다. 심평원은 복지부 업무 지원을 위해 급여전략실을 신설하고 국정 과제를 수행해 왔다.심평원 급여전략실은 급여관리부, 예비급여부, 예비급여평가부, 비급여관리부, 비급여정보부 등 5개 부서로 이뤄져 있다. 심평원 홈페이지에 소개된 주요 업무 내용을 보면 MRI·초음파 급여화 추진 및 정책지원, MRI·초음파 급여화 관련 각종 위원회 및 회의체 구성 운영에 관한 사항, 예비급여 제도 운영 및 개선, 예비급여 항목 재평가 등이다.심평원 관계자는 "정권마다, 또는 해마다 조직개편은 늘 있어왔던 부분"이라며 "복지부의 의료보장심의관 개편 결과에 따라 급여전략실 기능도 재편될 것 같다"고 말했다.반면, 건강보험공단은 지난 정부의 보장성 강화 과정에서 급여 관련 조직이 대거 신설됐지만 복지부 조직개편의 영향은 크게 받지 않을 것으로 보인다. 정권 교체 직전인 올해 초 '업무' 중심의 조직 개편을 단행해 비급여관리실과 보건의료자원실을 신설하며 급여 관련 업무가 대폭 확대됐지만 조직 재편을 고민해야 하는 상황에 놓인 것은 아니다.예비급여 단어는 역사속으로? "굳이 쓸 이유 없다"복지부의 한시적 조직 개편이 이뤄진다면 지난 정부에서 새롭게 등장한 '예비급여'라는 단어는 사라질 수 있다는 관측이 나왔다.예비급여는 급여와 비급여의 중간단계에 있는 개념으로 본인부담률을 차등화해 비급여를 급여로 전환한다는 개념이다. 이는 박근혜 정부에서 만든 '선별급여'와 같은 의미로 질환 구분 없이 본인부담률 유형이 비교적 다양하다는 게 차이점이다.선별급여 관련한 법 조항법에도 '선별급여'라는 단어로 명시돼 있는 만큼 같은 개념인 예비급여라는 말은 더 이상 쓸 필요가 없다는 게 중론.실제 건강보험법 제41조의4에는 '선별급여'에 대한 정의가 있다. 급여를 결정할 때 경제성이나 치료효과성 등이 불확실해 검증을 위해 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 건강보험 가입자와 피부양자의 건강 회복에 잠재적 이득이 있을 때 선별급여를 지정할 수 있도록 하고 있다.이에 따라 지난해에는 선별급여 재평가 등을 전담하기 위한 적합성평가위원회가 새롭게 만들어지기도 했다. 1기 적합성평가위원회 임기는 2년으로 내년 6월까지며 경피적 대동맥판막치환술(TAVI) 실시기관 사전승인 등을 담당하고 있다.한 의사단체 보험이사는 "선별급여가 우리나라에 자리를 잡은 제도라고 본다"라며 "법에서도 선별급여라고 하고 있는 만큼 예비급여 대신 선별급여라는 단어가 계속 남아있을 것이다. 다만, 적합성평가위원회의 위상과 기능은 이번 정부에서 비교적 줄어들 여지가 있다"고 추측했다.

메디칼타임즈=최선 기자흉부외과학회가 최근 급여권에 진입한 경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)에 외과의 역할이 있다며 참여 필요성을 주장하고 나섰다. TAVI의 시술이 흉부외과가 아닌 심장·순환기내과가 발굴한 고유영역이라는 점에서 눈길을 끄는 대목. 전문과의 전문성이 존중받는 의료계에서 타과에 대한 '훈수'는 보기 드문 일이다.학회는 한 발 더 나아갔다. 심장·순환기내과 단독이 아닌 흉부외과와의 협업을 강조하며 향후 적정성평가 도입 필요성까지 제기한 것. 이미 대세로 자리한 'TAVI 천하'를 시셈한다거나 좁아진 흉부외과의 설자리를 타개하기 위한 밥그릇 싸움으로 보는 일각의 시선에도 아랑곳없이 더욱 목소리를 높일 태세다.적어도 의학계의 논쟁 및 당위성 주장은 근거에 기반해야 한다는 것이 학회 측의 입장. 흉부외과가 타비 논쟁에 불을 지핀 까닭은 무엇일까. 김경환 흉부외과이사장을 만나 타비 시술에 대해 의견 및 향후 계획에 대해 들었다.▲타비 시술과 관련해서 다학제 개념으로 접근해야 하는 이유는대동맥 판막 질환에서는 수술 방법이 올드 스탠다드로 1960~70년대부터 시작해 적어도 50년이 지났다. 2015년 이전까지는 심장내과 중에서 심장 판막을 전공한 심장초음파 전문가들 관련 환자들을 보면서 수술이 필요한 환자를 외과쪽으로 보냈다.2000년대 초반만 해도 60세가 넘는 고령자에게 심장 수술을 한다는 것 자체를 상상하지 못 하던 시절이었는데 요즘은 80세가 넘어도 상태만 괜찮으면 수술을 한다. 고령에서 여러 수술의 위험도가 높을 것으로 예측이 되는 환자들한테 수술 외에 다른 시술적인 치료법을 고려하다가 나온 것이 2010년대 중반 전후 타비다. 우리나라에선 환자가 80%를 부담하는 것으로 해서 2015년 6월 1일부터 시작됐다.2015년 전만해도 외과 쪽으로 오던 환자들이 타비 도입 이후 선택 가능한 옵션이 수술, 시술 이렇게 두 개가 됐다. 다학제적인 접근이 필요한 이유는 단순하다. 어떤 환자를 시술로 할지, 수술로 할지 결정해야 하기 때문이다. 시술, 수술 결정은 환자의 사망률 등 예후에 직결된다. 심장내과, 흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과 다양한 과가 협의를 해서 결정해야 최적의 선택이 가능하다.▲내과와 외과에서 정한 시술/수술의 원칙은?각 병원마다 원칙적으로는 환자가 오면 협의를 해서 타비를 할 지 안할지 결정하는 관련 TFT를 운용중이다. 초기부터 STS 스코어(시술 여부를 결정하는 수술 위험도 평가) 8점 이상 고위험군 혹은 판막 주변 조직이 병들어 있는 경우 등 타비 절대/상대 금기 원칙을 만들었다. 문제는 이런 원칙의 준수율이 30%밖에 안 된다는 것이다. 주로 나온 변명은 환자가 원해서, 의료진이 원해서 시술을 했다는 것이다. 중재시술을 하는 분들은 외과의사 입장에서 볼 때 심장 해부, 구조적 부분을 잘 이해하지 못 한다. 김경환 흉부외과학회 이사장앞서 말했듯 시술, 수술의 결정은 환자의 예후와 직결된다. 환자가 원해서 했다고 하는 것은 의학이나 의료가 아니다. 적응증 준수율이 30%라는 건 70%는 부적절한 시술이 이뤄졌다고 밖에 해석할 수 없다. 타비는 만능이 아니다. 병든 판막 조직을 제거하지 않고 남겨두는 기전 상 그 조직이 문제를 일으킬 소지가 있기 때문에 시술 가능 환자를 잘 선별해야 한다. 관상동맥 시술이 줄어들면서 타비를 하나의 돌파구로 삼은 게 아닐까 한다.▲각 병원마다 타비 시술에 대한 다학제적 접근을 강조했는데 실상은 공회전했다는 이야기가 많다. 문제 원인 및 개선 방안은?다학제적 접근만 강조했을 뿐 구체적인 방안이 빠져있기 때문이다. 실상은 힘있고 파워있는 학제에서 결정하면 나머지가 따르는 구조다. 심평원이 각 과의 서명 자료만 받고 있으니 이런 실상을 알리가 없다. 심평원이 실제 다학제팀의 논의 과정 전부를 자료로 받아야 어떤 논의 과정을 통해 결정이 도출됐는지 알 수 있다. 그런 최소한의 장치가 있은 후에 다학제적 논의가 작동할 것으로 본다. 타비 시술 금지 요소를 타 과에서 주장하는 것을 밥그릇 싸움으로 보는 경향도 있다. 주장만으로는 한계가 있기 때문에 사례들을 모아 리얼월드 에비던스로 접근하는 것을 생각하고 있다. 이런 환자에 타비를 했더니 예후가 좋지 않았다와 같은 축적된 근거가 있다면 심평원도 움직일 수밖에 없다.▲타비가 저위험군에서도 효과적이라는 연구가 축적되고 있다. 어떻게 해석해야 하나.저위험군 환자를 대상으로 한 PARTNER 3 임상은 타비가 수술적 방법인 대동맥판막 치환술(SAVR) 대비 1년간 모든 원인에 의한 사망, 장애를 유발하는 뇌졸중, 재입원율을 유의미하게 개선했다는 내용이다. 주로 고위험군에 시행했던 타비가 저위험군에서도 동일한 혜택을 준다는 것으로 향후 타비의 영역 확장을 의미하는 연구지만 이는 반은 맞고 반은 틀리다.임상 디자인 자체가 그릇된 것은 아니지만 진행 과정에서 일부 오류가 있다. 환자들의 중도 탈락률이 33% 정도 된다. 100명 중 33명을 제외하고 선택된 나머지만 가지고 결론을 이끌어 냈으니 이를 일반화할 수 있냐는 논란이 생긴다. 실제로 미국 내에서도 이 연구를 두고 자성의 목소리가 나오고 있고 남미나 유럽 등에서도 타비가 적응증을 너무 무리하게 늘리려고 한다는 반대의 목소리들도 나오고 있다.국내에서도 다학제 논의없이 서명을 위조해 타비를 시행했다가 내부 고발로 적발된 적이 있다. 해당 병원의 적응증 준수율은 30%로 2년내 사망률은 12%에 달했다. 다양한 조직에서 병든 판막이 있는 경우에도 타비를 시술한 경우도 있고 50대 후반 환자는 타비 시술 후 1년 8개월만에 사망했다. 환자의 시술 선호는 당연한 것이다. 환자가 수술 대신 시술인 타비를 선택해서 1~2년만에 사망했다고 하면 의료진의 책임은 없는 건가.▲심평원에 적정성 평가 도입을 주장했는데 구체적인 방안은?타비만을 평가하자는 것이 아니다. 무엇이 진짜 환자들에게 도움이 되는지 알기 위해선 타비를 포함해 대동맥 판막 치환술 등 치료 전반을 다 평가해야 한다. 시술, 수술 방법을 적용한 경우 치료 전 환자 상태, 시술/수술 적용 이후 예후에 대한 추적 관찰 결과를 업로드해 실시간으로 적정성 여부를 확인하자는 게 핵심이다. 현재 흉부외과에서 에크모를 관리하고 있는데 에크모는 지금도 그런 방식으로 실시간 데이터들이 업로드되고 운용 결과가 평가된다.학회의 목표는 수술, 시술을 둘러싼 학회간 알력다툼이나 논쟁이 아니다. 결국은 데이터를 봐야 환자들이 제대로 치료를 받았는지 알 수 있는 것이니까 이런 부분에서 정부가 역할을 하라는 것이다. 지금은 언론, 미디어만 봐도 '타비 천하'다. 타비만 하면 다 될 것같은 분위기가 형성돼 있다. 타비는 도입된 지 얼마 안돼 장기 추적 관찰 결과가 제한적이다. 지금 평가에 착수해야 5~10년 장기 추적 결과를 빨리 확보할 수 있다. 환자를 위한다면 평가는 빠르면 빠를 수록 좋다.리월월드 에비던스가 축적되고 공개되면 결국 환자들도 타비 만능주의에 대한 인사이트 생길 것이다. 심평원에 관련 자료가 전송되면 심사가 시작될 것이다. 본인부담금이 80%에 달할 때는 심평원이 심사를 안 했지만 이제 급여화가 되면서 심사가 시작되고 비용-효과성을 보게 될 것이다..▲향후 계획은?내부적으로 심장내과와 흉부외과가 다학제 논의를 해서 1 대 1로 의견이 갈렸을 때 최종적으로 제3자의 입장에서 중립적일 수 있는 심장 초음파 전문의의 의견을 따르자는 지침을 만들었다.타비에 대한 공론화 계획도 가지고 있다. 복지부에 제안해서 환자중심사업단과 같이 판막 시술, 수술 관련 2015년 6월 1일부터 2019년 5월 31일까지 4년간의 전수조사를 지금 하고 있다. 내년 5월 경 데이터가 나올 것으로 예상한다. 공정성을 위해 제3의 연구기관이나 학회에 의뢰해 데이터 분석을 의뢰할 생각이다. 데이터를 보면 실제 사망률 등 실상을 알 수 있다.만일 2015년부터 흉부외과와 심장내과가 서로 협의해서 정한 적응증을 준수했더라면 논쟁도 없고 해당 데이터의 결과도 달라졌을 것이라 본다. 흉부외과가 딴지를 거는 것이 아니다. 모든 건 데이터로 말해야 한다. 전수 조사 결과가 나오면 이를 공론화할 것이다. 환자들도 이제 무엇이 진실인지 알 게 될 것이다. 환자가 원한다고 타비를 시행하는 나라는 전세계에 한 곳도 없다. 이건 의학이 아니다.

메디칼타임즈=이지현 기자오는 5월부터 수술이 불가능하거나 고위험군에 한해 경피적 대동맥판삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)술이 급여권에 진입한다. 다만, 위험군에 따라 중위험군은 50%, 저위험군은 80%의 본인부담률을 적용키로 했다. 앞서 적응증 이외 환자에 대해서는 본인부담률 기존 80%에서 50%로 하향 조정하는 안을 논의했지만 결국 세분화하는 것으로 결론을 지었다. 비봉합 대동맥판막치환술 또한 현행 선별급여 본인부담률 50%에서 일부 적응증에 한해 급여로 전환, 그 이외 선별급여 본인부담률 50%를 유지키로 했다.22년 5월부터 TAVI  적응증 환자에 한해 급여가 인정된다. 현행은 선별급여로 본인부담률 80%를 적용 중이다. 보건복지부는 31일 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 선별급여 적합성 평가 결과 요양급여 기준 변경안을 심의, 의결했다.선별급여 심의 대상은 ▴경피적 대동맥판삽입 ▴비봉합 대동맥판막치환술 ▴NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사), ▴폴리믹신 B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법 등 4개 항목.건정심 심의 결과 경피적 대동맥판삽입술(TAVI)은 일부 적응증(수술이 불가능하거나 고위험군)에 대해선 급여를 인정키로했다. 하지만 중위험군과 저위험군은 각각 50%, 80%의 본인부담률을 적용해 선별급여를 유지한다. TAVI는 중증 대동맥판막협착증 환자에게 대동맥판막을 교체하는 개흉수술 대신 병든 판막을 제거하지 않고 인공판막을 삽입하는 시술.현행 기준에서는 수술 불가능군과 고위험군 중심으로 선별급여 본인부담률 80%를 적용해왔지만 일부 적응증에 대해선 급여를 인정키로 했다. 적합성 평가에서 수술 불가능군과 고위험군(STS점수>8%)은 주요국 진료지침에서 높은 수준으로 권고하고 있다는 점을 고려했다. 이와 더불어 TAVI 타 시술 대비 사망률, 합병증 등 치료효과성을 입증, 수술로 대체 가능하다고 보기 어렵다고 판단한 데 따른 조치다.이와 함께 수술 위험도가 높지 않더라도 고령환자는 여명을 고려해 TAVI시술을 권고하는 추세(미국 80세 이상, 유럽 75세 이상)로 국내 기대수명이 83.5세임을 고려해 80세 이상 환자의 환자도 수술 위험도와 무관하게 급여를 적용키로 했다.이어 수술 중위험군(4%≤STS점수≤8%)과 수술 저위험군(STS점수<4%)에서도 TAVI 시술이 수술과 비교해 동등 이상의 치료효과성을 보인다는 문헌이 축적되고 있지만 아직 추적관찰 기간이 짧고 비용효과성이 불분명한 것으로 평가, 선별급여를 적용키로 했다. 다만 수술 저위험군은 일반적으로 수술로 충분히 대체 가능하고 기대여명을 고려할 때 TAVI 시술의 장기간 성적이 입증될 때까지 수술을 권고하는 것이 타당하다고 봤다. 또한 이번 급여권 진입에 맞춰 시술 비용의 대부분을 차지하는 인공판막 가격을 7% 인하(3258만원→3030만원)하기로 업체와 협의했다. 이어 추후 시술건수 증가 추이에 따라 추가적인 가격 조정 여부도 협의할 예정이다.즉, 급여 전환과 더불어 치료재료 가격까지 인하조치 하면 환자가 지불하는 시술 비용이 감소하게 된다. 특히 급여기준에 해당하는 환자의 경우에는 산정특례 적용을 받아 5%만 부담(150만원)하게 된다.  출처 : 보건복지부또한 비봉합(Sutureless) 대동맥판막치환술의 경우 현행 선별급여로 본인부담률 50%를 적용했지만 ① 심장수술 이력 ② 대동맥판막수술 외에 다른 심장수술 병행 ③ 대동맥 또는 대동맥판막륜 석회화로 대동맥 겸자(clamp)나 봉합사 사용 불가 ④ 대동맥판막륜 크기가 작은 경우(CT상 판막륜 직경 21mm 이하) ⑤ 좌심실 구혈률 50% 미만 또는 수술위험도(STS 또는 EuroScore II) 4% 이상 등 5가지 적응증에 한해 급여로 인정키로 했다. 이외는 기존처럼 본인부담률 50%로 선별진료를 유지한다.이에 따라 급여기준에 부합한 환자는 중증질환자 산정특례 적용을 받으면 5%만 본인이 부담, 현행 대비 1/10 수준(상급종합병원 기준 76만원)으로 경제적 부담이 크게 줄어든다.비봉합 대동맥판막치환술은 증상이 있는 중증 대동맥판막협착증 또는 대동맥판막폐쇄부전증 환자에서 수술적 방법으로 대동맥판막을 교체하되 인공판막을 봉합하지 않거나 최소한의 봉합(3회)으로 고정하는 행위.적합성 평가 결과 전통적 대동맥판막치환술과 비교하여 수술 시간(대동맥 교차클램프 및 인공심폐기 가동시간)을 단축시켜 합병증 발생을 줄이는 등 치료효과성을 입증했다. 특히 재수술이나 복합수술(다른 심장수술 병행), 기저질환자 등 수술 위험도가 증가한 경우에 유용한 수술법으로 평가받았다.다만, 전통적 대동맥판막치환술(286만원)보다 인공판막(1100만원)이 가격이 비싸고 수술 시간 단축에 따른 합병증 감소, 재원일수 감소 등에 대한 비용효과성을 입증하는 근거가 아직 부족해 선별급여를 유지키로 했다.이에 대해 복지부는 "치료효과성이나 비용효과성 등이 불확실한 경우에 선별급여로 등재된다는 취지를 고려할 때 체계적이고 합리적인 재평가 제도는 건강보험의 보장성과 지속가능성에 기여할 것으로 기대된다"고 전했다.한편, 건정심은 이밖에도 위암, 전립선암 환자에 대해서는  NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사)의 본인부담률을 기존 80%에서 90%로 상향조정하고 폴리믹신 B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법은 선별급여 본인부담률 90%에서 비급여로 전환키로 결정했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자 의료분쟁은 처음이지? -의료분쟁 조정중재 이야기- 의료현장에서 벌어지는 예기치 못하는 의료사고. 이에 따른 분쟁도 심심찮게 발생하고 있다. 메디칼타임즈는 언제 어떻게 찾아올지도 모를 의료사고, 그리고 분쟁에 현명한 대응책을 찾을 수 있도록 한국의료분쟁조정중재원의 도움을 받아 '의료분쟁 조정중재' 사례를 소개하는 창을 마련했다. 심장 수술 중 삽입한 인공판막 때문에 심내막염이 생겨 사망에 이른 환자가 있다. 유족 측은 병원에게 치료비와 위자료를 요구했지만 병원은 의학적으로 최선의 조치를 취했다. 한국의료분쟁조정중재원(이하 의료중재원)은 중재에 나섰고 유족과 병원은 환자 측이 내지 않은 진료비 전액을 면제하는 것으로 합의를 봤다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 70대의 여성 환자 A씨는 호흡곤란 및 의식 소실로 기관 삽관 및 앰부 배깅한 상태로 B대학병원에 실려왔다. 의료진은 대동맥판막협착증 및 관상동맥폐쇄(1VD) 진단을 내리고 수술을 하기로 했다. A씨는 대동맥판막치환술 및 관상동맥우회로술을 받았지만 인공판막 수술 전 세균배양검사상 메티실린 감수성 황색포도상구균(MSSA)이 나왔다. 수술 3일 후 중환자실에서 병동으로 옮긴 A씨에게 수술 창상 드레싱 중 심정지가 발생해 의료진은 심폐소생술을 실시했고 10여분만에 호흡이 돌아왔다. A씨는 다음날 소변량 감소로 3일동안 지속적신대체요법(CRRT)을 받았다. 이후 의료진은 혈액배양검사를 4번 시행했고 MSSA가 나오다가 음성으로 바뀌었다. 그럼에도 A씨에게 발열이 계속됐고 혈압저하, 대사성산증, 소변량 감소 등을 보여 승압제를 투여하며 CRRT를 다시 시작해 대동맥판막재치환술을 받았지만 사망에 이르렀다. 유족은 의료사고를 주장하며 병원에 책임을 물었다. 대동맥판막 수술을 받았지만 심장 혈관을 이어주는 밸부의 감염으로 A씨가 사망했다며 치료비와 위자료 등으로 7000만원을 요구했다. 병원 측은 수술 중 삽입한 인공판막 감염 때문에 심내막염이 생겼고 최선의 노력을 다했지만 패혈증으로 사망했다고 맞섰다. 유족과 병원의 대립 조정에 나선 의료중재원은 의학적으로 부적절한 조치는 없었고, 설명도 적절하게 이뤄졌다고 판단했다. 이에 따라 B대학병원은 환자 A씨 측이 내지 않은 진료비 1682만원을 면제하기로 합의했다. A씨 측은 병원을 상대로 민형사상 청구, 이의를 제기하지 않고 병원 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 않기로 했다. 의료중재원은 "인공판막치환술 후 인공판막 심내막염은 수술 후 초기 3개월 안에 많이 발생하고 빈도는 1~3%로 보고되고 있다"라며 "판막치환술 중 생긴 균혈증은 다른 수술 보다 높다"라고 설명했다. 그러면서 "특히 인공판막으로 치환술을 하면 이물질이 몸에 들어가기 때문에 수술 후 3개월 안에 발생한 인공판막 심내막염이 발생하는 경우 패혈증으로 진행되고, 항생제 투약으로 치료되지 않으면 재수술로 판막을 새로 치환해야 한다"라고도 했다. 실제 B대학병원은 인공판막에 포도상구균 발생을 확인하고 적극적으로 항생제 치료를 했고, 그럼에도 패혈증이 치료되지 않아 재수술을 했지만 환자는 사망했다. 의료중재원은 "진단 및 수술 결정, 수술 시행, 수술 후 환자 관리, 재수술 결정 등 A씨가 사망에 이르기까지 의학적으로 부적절한 조치는 없었고 각 단계마다 설명도 적절하게 이뤄졌다"고 했다. 이어 "특히 감염예방을 위한 미생물 검사는 인공판막 개봉 직후에도 실시해 다른 병원에서 하는 평균적인 인공판막 교체술보다 더 철저하게 미생물 검사를 했다"라고 평가했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 한림대성심병원은 17일 심장혈관센터 고윤석 교수팀이 국내 첫 중증 대동맥판막협착증 환자에게 경동맥을 통한 TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantation, 경피적 대동맥판막치환술) 시술을 성공했다고 밝혔다. TAVI 시술을 집도하는 고윤석 교수 모습. TAVI 시술은 허벅지 대퇴동맥에 도관을 삽입해 시술하는데, 환자는 88세 고령으로 대퇴동맥·대동맥·쇄골하동맥까지 모두 막혀 시술이 불가한 상태였다. 고윤석 교수는 환자의 생명을 지키기 위해 국내에서는 시도되지 않은 경동맥을 통한 시술을 결정했다. 경동맥에 두꺼운 도관을 삽입하는 과정은 쉽지 않다. 특히 삽입하는 과정에서 혈관이 파열될 수 있고 급성 뇌졸중 등이 발생할 수 있기 때문이다. 하지만 고윤석·고호현 교수팀은 해외 증례를 살펴 안전성을 확보하고 경우의 수를 대비하여 성공할 수 있었다. 건강한 일상으로 돌아간 박화영 환자(88, 서울시)는 지난 5월 TAVI 시술 후 두 번째 내원해 건강하게 심장이 뛰는 것을 확인했다. TAVI 시술은 심장질환 중에서도 난이도가 가장 높은 시술로 집도의의 숙련도에 따라 성공이 갈린다. 개흉수술 이후 판막 재발을 TAVI시술로 대체하는 경우에는 합병증을 최소화하기 위해 사전 계획을 철저히 준비하고 많은 주의와 경험이 요구된다. 고윤석 교수는 매년 300례 이상의 다양한 혈관 중재시술을 시행하고 있다. TAVI시술은 200례 이상의 풍부한 임상경험을 가지고 있으며, 심장판막질환과 같은 구조적 심장질환 치료 권위자다. 한림대 성심병원은 최첨단 디지털 스마트 시스템을 구축한 하이브리드 수술센터를 갖추고 원스톱 24시간 TVAI 시술팀을 운영하고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자 전남대학교병원 심장센터가 주관하는 광주국제심장중재술심포지엄(Gwangju International Interventional Cardiology Symposium, GICS)이 오는 6월 10일부터 12일까지 광주 김대중컨벤션센터에서 진행된다. 지난 2003년 출범한 이래 올해로 19주년을 맞는 GICS는 국내외 심장학 전문가들이 참여한 가운데, 심장중재술에 대한 다양한 강연과 증례 발표, 최신 지견들을 교류하는 시간과 장이 될 전망이다. 이번 GICS 2021은 미국, 영국, 일본등 15개국에서 64명의 해외 심장학자들이 참석할 예정이다. 국내 참석자들은 전남대병원을 비롯해 가톨릭대학교병원, 중앙대학교병원 등 대형병원 의료진과 기초/임상 연구자·전공의·간호사·의료기사 등 총 1500명에 달할 것으로 보인다. 자료사진 세계적인 학술대회로 인정받고 있는 GICS의 특징은 대학병원에서 시행하는 심장중재술 장면을 학술대회장과 실시간 연결해 참석자들이 시연을 직접 보면서 토론하는 것이다. 이번 학술대회에서는 전남대병원서 라이브로 실시간 시술을 중계 진행하며, 중앙대학교병원·서울성모병원·에서 비디오를 통한 시술 교육을 진행할 계획이다. 학술 대회 기간 중 주요 프로그램은 ▲환자 및 시민을 위한 건강 강좌 ▲경피적 대동맥판막치환술 ▲대동맥중재술 ▲말초혈관중재술 ▲급성심근경색증 및 KAMIR-JAMIR 심포지엄 ▲심혈관영상 ▲줄기세포 ▲고혈압과 심부전증 치료제 개발을 위한 히스톤디아세틸라제 ▲새로운 약물용출 스텐트 심포지엄 ▲구조적 심질환 심포지엄 ▲고혈압 심포지엄 ▲동물실험 심포지엄 ▲초보자를 위한 심포지엄 등이 동시에 진행된다. 이와 함께 심혈관계 간호사·의료기사들을 위한 세션도 강화했고, 임상증례 발표 및 시상식도 마련됐다.이외에 GICS는 광주광역시를 대표하는 국제학회로 선정돼 광주컨벤션뷰로의 후원을 받고 있으며, 한국관광공사의 지역특화 컨벤션으로도 선정돼 대한민국 정부의 후원도 받고 있다.이에 따라 심포지엄은 학술활동 외에도 대한민국을 소개하고 아시아 문화전당 및 전남의대 박물관, 전통야시장, 무등산 등 다채로운 광주의 문화 관광 홍보 부스도 운영할 계획이다. 한편 전남대학교병원 심장센터는 연간 3,000여건의 국내최다의 심장중재술, 1,500여편의 논문, 80여권의 저서, 60여건의 특허, 3,200여건의 세계 최다 동물 심도자 실험 등 세계적인 진료 및 연구 업적을 내고 있다.

메디칼타임즈=이지현 기자 분당서울대병원이 쏘아올린 '의료질지표' 화두는 지난 3년간 병원계 적잖은 파장을 주고있다. 과거 해당 병원의 사망률, 합병증 발생률 등 민감한 자료를 드러내는 것을 꺼렸다면 오히려 투명하게 공개하고 개선 노력을 기울이는 방향으로 변화의 계기가 마련된 것. ■2018년, 분당서울대 공개 이후 변화는? 당장 분당서울대병원은 2018년 국내 처음으로 의료질지표 즉, 아웃컴북 발간을 시작으로 올해로 3권째 책자를 펴냈다. 2018년도 당시에는 시도하는데 초점을 뒀다면 2019년, 2020년 해를 거듭하면서 데이터의 신뢰도를 높이고 지표 대상도 대폭 확대하는 데 주력했다. 분당서울대병원은 지난 2018년부터 2020년까지 3년째 의료질지표를 발간했다. 서울대병원도 최근 의료질지표 보고서를 발간하면서 기꺼이 병원의 속사정(?)을 공개하는데 동참하기 시작했다. 분당서울대병원보다 한발 늦었지만 자료의 신뢰도를 높이고 공개지표를 광범위하게 담았다. 특히 희귀난치성질환과 소아환자, 장기이식 등 고난이도 치료에 대한 생존율까지 공개하면서 4차병원에 대한 의지를 드러냈다. 이와 더불어 서울대병원은 'SUNH-SPIRIT'라는 이름으로 '자율혁신 활동' 항목에 대한 지표도 담았다. 자율혁신 활동이란, 지난 1996년부터 시작한 자발적인 개선 지표로 예를 들어 '수혈 감소 추진 활동' '안심 회송 프로세스' '검사실 진정환자 안전' 등 지표를 포함한다. 서울대병원 측은 "자율혁신 활동은 직원들이 업무 중 불편함을 느꼈던 부준을 개선하면 환자안전에 도움이 되겠다고 판단한 점을 찾아 자발적으로 활동에 나선 것"이라며 "그 결과물이 SUNH-SPIRIT라는 지표로 보여지고 있다"고 전했다. 서울대병원에 앞서 삼성서울병원도 2020년 1월, 지난 12년간의 성과를 정리해 아웃컴북을 발간했다. 삼성서울병원은 일단 암병원에 한해 14개 센터별 성과와 암 종별로 구분해 지표를 공개했다. 신촌세브란스병원 심장혈관병원이 꾸준히 발간하고 있는 임상역량지표서 또한 맥을 같이하고 있다. 신촌세브란스병원 심장혈관병원은 최근에도 지난 2016년~2019년까지 최근 4년간의 관상동맥조영술, 경피적 대동맥판막치환술(TAVI) 등 시술 건수부터 합병증 발생률, 사망률 등을 공개했다. 인하대병원도 2019년에 이어 올해까지 2년 연속 의료질지표를 공개하면서 병원계 변화의 물결에 합류했다. ■의료질지표 공개, 의료현장의 변화는? 그렇다면 의료현장의 의료진들은 이 같은 변화를 어떻게 받아들일까. 분당서울대병원 의료진들은 "여전히 거부감을 지닌 의료진도 있지만 3년전과는 확실히 인식이 달라졌다"고 입을 모았다. 분당서울대병원 송정한 부원장은 "3년 전만해도 굳이 지표를 공개해야하느냐 혹은 병원 내 정보를 공개해도 되느냐는 시선이 컸지만 3번째 접어들면서는 참여하겠다는 진료과도 늘고 새로운 지표를 추가하겠다고 나서는 등 적극성을 보이고 있다"고 말했다. 2018년도까지만 하더라도 병원 내 치부가 될 수도 있고 부메랑이 될 수도 있는 정보를 왜 발표를 하느냐는 우려가 옅어지고 있다는 얘기다. 왼쪽: 신장이식(성인)후 이식편 10년 생존율, 오른쪽: 심장지 후 심폐소생술 시작까지의 시간, 서울대병원 의료질지표 중 일부 삼성서울병원 조양선 교수(이비인후과)는 "표준에 미치지 못하면 부담스럽고 거북할 수 있지만 환자의 선택권을 보장한다는 차원에서라도 공개하는 것이 맞다고 본다"며 "앞으로는 의료질지표를 공개하는 병원과 그렇지 않은 병원으로 나뉠 것"이라고 내다봤다. 아직 초기단계에 있지만 시간이 흐르면 의료질지표를 공개하는 것이 당연한 것으로 자리를 잡아나갈 것이라는 게 그의 전망이다. 그는 "전체 상급종합병원 중 1/3이 의료질지표를 공개하는 시점이 된다면 그때부터는 이를 발표하지 않는 병원을 도태하게 될 것"이라고 말했다. 분당서울대병원 김홍빈 경영혁신실장(감염내과)은 3년째 접어들면서 한단계 업그레이드를 꾀하고 있다. 기존에 일방향 정보제공하던 의료질지표에서 한발 더 나아가 환자 및 보호자에게 쌍방향 정보를 제공하는 시스템을 구축하는 것이 바로 그것. 김홍빈 경영혁신실장은 "미국 등 해외 유수의 병원을 보면 환자 및 보호자가 특정 질환의 사망률, 합병증 등을 질문하면 그에 답을 해주는 등의 쌍방향 정보를 제공하고 있다"며 "3년째 자료가 쌓인만큼 한단계 확장한 서비스를 제시할 계획"이라고 말했다. 서울대병원 의료질지표 공개 내용 중 일부 ■의료질지표 선순환을 위한 선결과제는? 의료질지표가 일선 병원으로 확대, 정착하려면 선결과제가 있다. 일선 의료진에 따르면 병원 내부의 평가 결과를 공개하는 것에 대한 거부감도 있지만 그보다 더 큰 것은 지표를 수집하고 정리하는 업무에 대한 부담감이 상당한 상태. 대학병원 상당수 교수는 외래진료, 시술 및 수술, 후학 교육, 논문 등으로 이미 풀가동 중인 상황에서 각 분야별 매년 질 지표를 수집하는 또 다른 과제(?)를 떠안게 되는 셈. 즉, 업무 과부하에서 오는 거부감이 있는 것. 분당서울대병원 김홍빈 경영혁신실장은 그 해결방안으로 정부차원에서 보상방안을 고민해줄 것을 주문했다. 그는 "미국은 이미 그에 대한 가치를 인정하고 일부 보상방안을 마련하고 있는 것으로 안다"면서 "각 의료진마다 추가업무를 필요로 하고 그에 따른 환자들의 혜택이 큰 만큼 정부차원에서도 보상방안을 제시할 수 있는 문제"라고 했다. 다만, 그는 자칫 줄세우기식 평가로 변질되는 것을 경계했다. 그는 "의료질지표는 말 그대로 병원의 정보를 투명하게 공개하고 부족한 부분이 있다면 개선하기 위한 노력을 기울이는데 의미가 있는데 줄세우기식으로 변질되면 자칫 자료가 왜곡되는 등 부작용이 나타날 수 있다"고 우려하며 선순환 구조 마련을 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 대동맥판막 협심증 환자 치료에 있어 시술적인 방법인 TAVR(경피적 대동맥판막치환술)가 수술 시행 건수를 넘어섰다는 레지스트리 연구 결과가 나왔다. 심혈관질환 사망률 등에서 가슴을 개복하는 수술과 TAVR가 크게 차이가 없다는 연구가 축적되면서 치료 패러다임이 변화한 것으로 풀이된다. 자료사진 미국 콜로라도의대 존 캐롤(John D. Carroll) 박사 등의 연구진이 진행한 대동맥판막 협심증 치료 경향 분석 연구 결과가 미국심장학회 저널(Journal of the American College of Cardiology)에 16일 게재됐다(DOI:https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.09.002). 고령화 및 수명 연장에 따라 심장의 판막에 이상이 생기는 경우 수술적인 방법인 SAVR(수술적 대동맥판막치환술)이 우선 고려되지만 최근 10년새 환자의 가슴을 열지 않고 판막을 교체하는 비수술적 방법인 TAVR가 부각되는 추세다. 연구진은 성인 심장수술 데이터베이스에 기록된 치료 데이터를 분석해 시술 및 수술의 변화 추이를 살폈다. 분석 결과 2011년 이후 미국에서 총 27만 6316명의 환자가 TAVR 시술을 받았는데 매년 그 규모가 증가했다. 2012년 4666건에 불과했던 TAVR는 2014년 1만 6312건, 2017년 5만 1002건으로 급증, 2019년에는 수술 건수를 초월(7만 2991건 대 5만 7626건)했다. 반면 SAVR는 2015년 6만 6142건으로 정점을 찍었다가 지속적인 하락 추세를 그렸다. 2011년 이후로 심혈관질환 연관 30일 사망률은 7.2%에서 2.5%로 낮아졌다. 뇌졸중 역시 2.75%에서 2.3%로 낮아졌다. TAVR 시술 증가가 실제 임상에서는 긍정적인 효과로 이어졌다는 뜻. 다만 심장 박동 조절장치 부착률은 10.9%에서 10.8%로 현상 유지에 그쳤다. 연구진은 "이런 변화는 최근 5년새 계속 지켜본 현상"이라며 "하지만 단기간내 너무 급작스럽게 변해 당황스러울 정도"라고 평가했다. 이어 "환자들은 수술에 따르는 위험을 감소시키기 위해 보통 비침습적인 방법을 선호한다"며 "30일 사망률 감소는 저위험 환자군에 대한 시술이 연관돼 있을 것으로 보이지만 그 기간 동안 시술 경험 및 장치도 진화한 것이 영향을 미쳤을 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 심장전문병원 세종병원(이사장 박진식)이 국내 최초로 우측 흉부 절개에 의한 '대동맥판막 및 상행대동맥치환술'에 성공했다. 세종병원 흉부외과 김동진 과장이 동맥판막치환술을 시행하고 있는 모습. 기존에는 최소 절개 방식으로 대동맥판막수술을 하는 경우, 주로 비봉합대동맥판막을 이용하는 수술은 활발하게 진행되어왔으나 전통적인 방법으로 대동맥근부치환술(대동맥판막치환술, 관상동맥재부착술, 상행대동맥치환술)을 시행한 것은 이번이 처음이다. 환자(57세·남)는 과거력이 없는 환자로 갑작스러운 가슴 통증과 불편함을 느껴 5월 27일(수) 세종병원에 내원했다. 심전도, 혈액검사를 비롯해 심장초음파 검사 결과 대동맥근부확장증, 대동맥판막역류증 진단을 받았다. 이 질환은 수술하지 않게 되면 심부전 또는 대동맥 박리로 이어질 수 있어 반드시 수술이 필요하다. 통상적으로 대동맥판막치환술과 상행대동맥치환술을 시행해야 하는 경우, 가슴 정 가운데 흉골을 절개해 수술하거나 최소 절개를 통해 비봉합 판막으로 교체해야 한다. 하지만 흉부외과 김동진 과장은 환자 및 보호자와 면밀한 상담 끝에 우측 흉부를 절개하는 최소 침습 방식이지만 전통적으로 접근하는 '대동맥판막 및 상행대동맥치환술'을 하기로 결정했다. 최소 절개를 통한 전통적 기법의 대동맥판막치환술, 관상동맥재부착술 및 상행대동맥치환술은 오직 숙련된 의료진만이 시행할 수 있는 고난도의 수술인 만큼 수준 높은 의술과 다양한 임상경험이 필요하다. 지난 5일 수술을 받은 환자는 증상이 호전돼 경과 관찰후 12일 검사상 이상 소견 없이 퇴원했다. 세종병원 흉부외과 김동진 과장은 "다년간 500례 이상의 대동맥 판 수술을 시행해오면서 임상경험을 쌓았고, 이를 기반으로 이번 수술을 성공적으로 마칠 수 있었다"고 전했다. 이어 "전통적 방법의 대동맥판막치환술, 관상동맥재부착술 및 상행대동맥치환술은 전 세계적으로 수십 년에 걸쳐 임상 성적이 확보돼 있는 가장 안전한 치료법이자 근본적인 치료법"이라며 "합병증을 최소화할 수 있고, 의료비용 절감 측면에서 환자에게 큰 장점이 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 서울아산병원은 15일 "심장병원이 수술 없이 대동맥판막협착증을 치료하는 경피적 대동맥판막치환술(타비시술) 800례를 국내 최초로 달성했다"고 밝혔다. 심장병원(심장내과 박승정·박덕우·안정민·강도윤, 흉부외과 주석중· 김준범·김호진, 마취과 최인철·함경돈)이 최근 80대 중증 대동맥판막협착증 여성을 타비시술로 치료하면서 2010년 국내 첫 도입 후 10년 만에 아시아 의료기관 첫 800번째 타비시술을 달성했다. 대동맥판막협착증은 노화된 대동맥 판막 때문에 판막이 좁아져 혈액 이동에 장애가 생기는 질환으로 흉통이나 심부전, 호흡곤란 등의 증상이 발생할 수 있는데, 중증으로 진단을 받으면 2년 내 사망률이 50%에 달한다. 과거에는 가슴을 열어 직접 대동맥을 절개해 판막을 교체하는 수술로 치료했지만, 전신마취나 수술회복이 부담스러운 고령환자 및 기저질환이 있는 환자들에겐 수술이 불가능했다. 타비시술은 가슴을 열어 진행하는 수술과 달리 허벅지 동맥혈관을 통해 심장판막에 도달한 후, 좁아져있는 판막 사이에 기존 판막을 대체할 인공판막 스텐트를 넣어 고정하는 시술로, 흉터가 작아 회복이 빠르고 고령환자도 부담이 적다. 하지만 시술시 대동맥 및 혈관손상, 시술시 떨어져 나온 혈전으로 인한 뇌졸중 합병증 가능성, 심전도계 이상 등 위험성이 높아 심뇌혈관 중재시술 중 난이도가 가장 높은 시술로 꼽힌다. 지난 2010년 심장병원 박승정 교수팀이 국내 처음 타비시술을 도입한 이후, 서울아산병원은 첨단 영상장비와 시술 및 수술 장비가 모두 갖춰진 타비 시술 전용 하이브리드 수술실을 갖추고 심장내과, 흉부외과, 마취과, 영상의학과가 팀을 이루어 수술이 어려운 고령 중증환자에게 타비시술을 시행해왔다. 800례의 타비 시술 환자들은 평균연령 81세로 매우 고령이었고, 47%의 환자에게서 당뇨, 85%에서 고혈압, 12%에서 뇌졸중, 6%에서 이전 심장수술 병력이 동반되어 있는 등 고위험 환자가 대다수였다. 타비시술 800례 성공률은 98%이며, 중증 뇌졸중 발생률 1%, 조기(30일 이내) 사망률 1% 등 현저히 낮은 합병증 발생률로 우수한 성적을 보이고 있다. 2018년 이후 시행한 400례의 시술 성공률은 99.5%로 크게 향상되었다. 또한 2017년 이후 기관삽관을 해야 하는 전신마취가 아니라 간단한 수면마취로 타비시술을 진행하게 되면서 평균 시술 시간도 2시간에서 1시간으로 절반가까이 줄어 환자 부담이 적어졌다. 최근 95% 이상의 환자에서 수면마취로 타비시술을 진행하고 있다. 서울아산병원 심장병원은 2019년 한 해 동안 170건 이상 타비시술을 시행하는 등 2010년부터 2019년까지 국내에서 진행한 모든 타비시술의 30%를 시행하면서 국내는 물론 아시아에서 가장 많은 경험을 보유하게 됐다. 박승정 심장내과 교수는 "10년 만에 연간 170건 이상 진행하는 세계적인 타비시술센터로 자리매김 할 수 있었던 것은 모든 진료과의 유기적인 협진 체계 덕분이다. 아시아에선 가장 많을 뿐만 아니라 미국 유수 병원들과 비교해도 손에 꼽히는 우수한 성적"이라고 말했다. 박덕우 심장내과 교수는 "타비시술은 심장시술 중 가장 고위험·고난도지만 서울아산병원 심장병원팀은 국내에서 유일하게 고령의 환자들에게 간단한 수면마취로 시술을 시행하고 있다. 수면마취는 전신마취에 비해 회복이 훨씬 빠르며 환자들도 시술 당일 식사가 가능하고 3일째에 퇴원할 수 있어 삶의 질을 높일 수 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 심장이 몸의 엔진이라면 심장판막은 '심장의 문'이다. 심장판막은 혈액이 한 방향으로 흐르도록 하는데 하루 10만번 이상 열리고 닫힌다. 그 문이 고장난다면 어떤 일이 발생할까. 판막이 잘 닫히지 않는 경우 미세한 틈을 통해 혈액이 역류한다. 보통 흉통이나 호흡 곤란을 겪다가 역류 양이 늘어날 경우 폐쇄부전증, 판막이 망가져 혈액이 흐름이 원활하지 않을 때 협착증으로 귀결된다. 판막에 염증이 생기는 심내막염의 경우 치료를 하지 않으면 심부전이나 부정맥과 같은 합병증도 가능하다. 시간이 지나면서 심장판막도 나이를 먹는다. 사용 연한, 즉 고령화에 따라 내구성이 약해진다는 뜻이다. 사회 전체가 노령화되면서 심장판막증 환자가 늘어나는 것도 이런 맥락이다. 심장판막이 고장나는 경우 방법은 크게 두 가지. 수술적인 방법을 통해 가슴을 열고 병변판막을 절제해서 인공판막으로 교체하는 방법이 있고, 경피적대동맥판막치환술로 불리는 타비(TAVI) 시술도 고려할 수 있다. 인공판막으로 교체한다는 점은 같지만 타비는 혈관을 통해 교체한다는 점에서 수술이 어려운 고위험군 환자에 적합한 것으로 평가받는다. 현행 보험급여 기준으로는 수술적인 방법은 보험이 가능하다. 타비의 경우는 선별급여를 통해 20%만 보험이 된다. 80%는 환자가 부담해야 한다는 뜻. 문제는 타비 비용은 보통 3500만원 안팎으로 80%를 부담하기 어려운 환자들은 위험을 무릎쓰고 수술방식을 진행할 수밖에 없다는 점이다. 게다가 수술적 방법을 시행하는 흉부외과와 타비를 주로하는 심장내과 사이의 의견일치가 쉽지 않아 치료 방식을 두고도 이견이 엇갈리기도 한다. ▲5년된 타비 보험급여 규정, 문제는 '기계적 협진' 타비의 급여 적용은 2015년 6월로 거슬러 올라간다. 13개 병원에서 선별급여 20%로 시행된 타비는 당초 시술 대상 환자도 협진을 통해 결정하게 설계되면서 각 과별 갈등의 불씨를 남겼다. '심장통합진료'에는 순환기내과 세부전문의 2인 이상(한국심장초음파학회에서 인증 받은 심장초음파전문의 1인 포함), 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상 참여해야 한다. 흉부외과가 수술적 방법을, 심장내과에서 타비를 주도하다 보니 협진을 통해 치료방법을 결정하기 보다는 평행선을 달리는 경우가 빈번했다. 전원이 의견 일치를 보는 경우에만 타비 시술이 가능하다고 제한한 것도 장애물로 남았다. 서울대병원 순환기내과 모 교수는 "각 과별 교수간 소위 말하는 입김이 다르고 병원마다 사정도 달라 협진을 통해 의견 일치가 쉽게 되지는 않는다"며 "타비가 도입된지 오래되진 않았기 때문에 이런 걸 갈등으로 볼 수도 있지만, 정착되는 단계로 볼 수도 있다"고 말했다. 그는 "당연히 흉부 쪽과 내과 쪽은 각자 환자를 바라보는 방향이 다를 수밖에 없다"며 "새로운 술기를 빨리 도입하려는 의사도 있고, 보다 근거가 쌓이길 바라는 보수적인 시각이 있을 수 있다"고 설명했다. 경피적 대동맥판삽입 실시 조건(보건복지부 고시 제2019-222호, 2019.10.14.) '기계적인 협진'을 명시했어도 토론과 논의 과정을 거쳐 결론에 이르는 것은 아니라는 게 그의 판단. 평행선을 달리고 있는 과정이 지속되고 있어 타비 적용환자를 둘러싼 반박하기 어려울 만큼의 근거가 쌓이는 시간이 필요하다는 것이다. 최근 규정(2019년 10월)은 심장통합진료에 참여한 전문의 전원의 동의하에 결정함을 '권고'한다고 했지만 구체적인 제제 근거가 없어 부작용은 여전한 상황이다. 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "본 병원의 경우는 위원회를 만들어 협진 시스템을 운용하고 있지만 그렇게 하지 않는 병원이 대다수"라며 "다른 병원에선 먼저 환자를 보는 의사가 수술/시술 여부를 결정하는 사례가 많다"고 지적했다. 그는 "어차피 전원 일치된 의견이 도출되기 어려운 구조이기 때문에 흉부외과에서 처음 환자를 보게되면 수술로, 심장내과 쪽에서 환자를 보면 타비로 하게된다"며 "타비도 수술 대비 완벽하다고 볼 수 없기 때문에 가장 중요한 것은 환자에 맞는 적정 치료법을 선택하는 것"이라고 강조했다. 수술에 따르는 혜택보다는 위험이 더 크다고 판단되는 환자에게는 무엇보다 타비 시술이 진행돼야 하지만 현재의 협진 제도 및 선별급여 제도가 걸림돌이 된다는 게 그의 판단. 홍 교수는 "수술이 어려운 환자는 보통 고연령층이 많아 3500만원 안팎의 타비 시술 비용 중 80%를 감당하기 쉽지 않다"며 "적어도 수술이 어려운 고위험군 환자에 한해서는 의료진의 선택으로 타비 시술의 80% 이상은 급여로 해줘야 하지 않을까 한다"고 제안했다. ▲원점에서 재논의하는 타비 재평가, 바람직한 방향은 문제는 재정이다. 건강보험의 급여우선 순위가 비용-효과성으로 설계된 까닭에 무턱대고 재정 투입을 요구하긴 어렵다. 특히 타비 시술이 3000만원 대의 고가 수술이라는 점을 감안하면 300~500만원(환자 부담 5~10%)에 불과한 수술적 요법은 차선에 가깝다. 타비의 전면적인 보험급여화는 무분별한 시술 환자 증가를 불러올 수 있기 때문이다. 홍그루 교수 홍그루 교수는 "경등이나 중등도 환자에게 수술과 시술 중 결정권을 주면 십중팔구 시술을 선택한다"며 "재정이 한정돼 있어 이런 방식은 심장내과 쪽도 원하는 방향이 아니"라고 설명했다. 그는 "흉부외과와 심장내과 모두 동의할 만한 객관적인 고위험군 환자 지표를 만들어 수술이 어려운 사람을 가려내야 한다"며 "이런 환자를 대상으로만 80% 이상 선별급여를 해 주는 것이 바람직하지 않을까 한다"고 설명했다. 실제로 중증의 고위험군 환자에는 타비의 예후가 더 좋다는 근거들이 쌓이고 있는 만큼, 일부 환자군을 대상으로 타비의 급여 확대 정책을 진행하는 것이 바람직하다는 것. 고령의 심장판막증 환자 중 특히 합병증을 동반한 경우는 타비가 효율적일 수 있다. 일면적으로 '값싸' 보이는 수술 방식 역시 회복 기간에 따른 입원 비용 등 부대비용을 감안하면 최대 3000만원에 이르러 타비 비용과 별반 차이가 없다는 점도 부각된다. 홍 교수는 "보험을 적용해도 환자가 부담해야 하는 비용이 3000만원에 이르는데 타비는 시술 방식이라 입원 기간과 회복이 짧다"며 "수술 방식 역시 전신 마취와 입원 기간 등 비용을 다 합치면 총 비용은 타비와 비슷하다"고 강조했다. 그는 "따라서 재정을 이유로 타비의 급여 확대를 제한하는 것은 옳은 판단이라고 보기 어렵다"며 "정부에서 진행한 타비 제도 연구 용역 결과에서도 학술적인 이유보다는 무분별한 시술 남발을 이유로 협진 제도 강화로 결론을 내렸다"고 덧붙였다. 올해 타비의 재평가를 앞두고 의료계에서 급여 기준 변경 목소리가 나오면서 건강보험심사평가원도 의견 수렴에 나섰다. 심평원 관계자는 "의료계에서 나오는 불만 사항을 잘 알고 있다"며 "전문가 자문가 회의를 거쳐 심장학회, 흉부외과 학회의 전문가들의 의견을 듣고 있다"고 말했다. 그는 "선별 급여 확대 이야기가 있지만 아직 정해진 것은 아무 것도 없다"며 "구체적인 윤곽은 올해 중반기가 지나야 나올 것 같다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박상준 기자 경피적 대동맥판막 치환술(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR 또는 TAVI)을 받은 환자에서 항응고제(NOAC)의 투여는 아직까지 위험한 것으로 판명났다. 심장치료를 받은 환자에서 항응고제가 와파린을 대체하며 빠르게 자리잡고 있지만 여전히 판막과 같은 고위험군에서는 색전증 예방 효과도 없었고 오히려 출혈 위험성이 더 컸다. 18일 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 공개된 GALILEO 연구 최종 결과에 따르면, TAVR 환자에서 리바록사반 10mg을 투여했을 때 사망 또는 혈전색전증 발생위험이 아스피린 기반의 항혈소판요법 대비 35% 더 높게 발생한 것으로 나타났다. 17개월(중간값) 치료 후 사망 또는 첫 혈전색전증 발생건수는 리바록사반군에서 105명이었고, 아스피린군에서는 78명이었다. 100환자-년당으로 환산했을때 각각 9.8명과 7.2명으로 통계적으로 혜택 입증에 실패했다(HR 1.35; 95% CI, 1.01 to 1.81; P=0.04). 이와 함께 주요 출혈 등 안전성 평가도 사실상 낙제점으로 나왔다. 각 치료군에서 주요 출혈, 심각한 출혈, 생명을 위협하는 출혈 등 모든 부분을 평가했는데 아스피린 대비 리바록사반 군에서 50% 더 많이 발생했다(HR 1.50; 95% CI, 0.95 to 2.37; P=0.08). 사망발생건수도 각각 64명과 38명으로 69% 더 많았다. 주연구자인 미국 마운트 시나이병원 조지 단가스(George D. Dangas) 교수는 "TAVR 치료 후 리바록사반의 치료 혜택은 전통적인 항혈소판 치료법을 뛰어넘지 못한다"고 평가하면서 "아직까지는 이중항혈소판요법(DAPT)이 유용하다"고 의견을 제시했다. 한편 GALILEO 연구는 전세계 16개 국가 136곳에서 진행된 글로벌 임상으로 TAVR 치료 후 항응고제 또는 이중항혈소판 요법을 비교한 연구이다. 제약사는 연구 결과에 따라 적응증 추가를 예상하고 있었지만 실패로 끝남에 따라 TAVR 환자 처방은 어렵게 됐다.